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Questionnaire Médical

Questionnaire Médical

Nom et Prénom Profession Email Numéro de téléphone
Votre date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Nom de votre médecin traitant :
A quand remonte votre dernier examen médical :
Merci de cocher chacune les maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
Autre maladies :
Prenez vous des médicaments en ce moment ? Si oui lesquels
Etes vous allergique à certains produits ou médicaments ? (Précisez lesquels)
Êtes vous fumeur? Si oui combien de cigarettes fumez vous par jour ?
Êtes vous enceinte ? Si oui de combien de mois ?
Pensez vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleurs conditions ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui lesquelles ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez vous déjà été traité(e) pour vos gencives ?
Avez vous des dents extraites ?
Si oui pour quelles raisons ?
Avez vous des dents sensibles au :
Serrez vous ou grincez vous des dents ?
Avez vous remarqué des craquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
Avez vous des difficultés à macher ?
Utilisez vous une brosse à dent
Êtes vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez vous changer ?
J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.